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    <!---------------------------FORMULARIOS--------------------------------------->


    <!---------------------------TITULO-------------------------------------------->
    <div class="page-header"> 
        <h1><?php echo "$title" ?></h1>

    </div>


    <!---------------------------CONTENIDO----------------------------------------->
    <div class="row-fluid">

        <form class="form-horizontal" name="pacientes_form" id="pacientes_form" >
            <div class="span9 offset3">

               

                <!--Apellido-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_apellido">Apellido *</label>
                    <div class="controls">
                        <input class="input-xlarge"  type="text"  name="p_apellido" id="p_apellido" placeholder="Apellido" data-required="true" value="<?php echo $p_apellido ?>" >
                    </div>
                </div>

                 <!--Nombre-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_nombre">Nombre *</label>
                    <div class="controls">
                        <input  class="input-xlarge" type="text"  id="p_nombre" placeholder="Nombre" data-required="true" value="<?php echo $p_nombre ?>" >
                    </div>
                </div>
                 
                <!--Hostoria Clinica-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_historia_clinica">Historia clínica *</label>
                    <div class="controls">
                        <input class="input-xlarge" type="text" name="p_historia_clinica" id="p_historia_clinica" placeholder="Historia clínica" data-required="true"  data-type="number" oninput="validar('h_clinica')" value="<?php echo $p_historia_clinica ?>" >&nbsp; &nbsp;<img id="img_h_clinica" style="visibility:  hidden" src="<?php echo base_url() ?>images/ajax-loader.gif" />
                    </div>
                </div>

                <!--Fecha de nacimiento-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_fecha_nacimiento">Fecha de nacimiento</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="dia" id="p_dia" class="input-mini">
                            <?php foreach ($dias_array as $var): ?>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select($dia, $var) ?> value="<?php echo $var ?>"><?php echo $var ?></option>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                        <select name="mes" id="p_mes" class="input-mini">
                            <?php foreach ($meses_array as $var): ?>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select($mes, $var) ?> value="<?php echo $var ?>"><?php echo $var ?></option>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                        <select name="anio" id="p_anio" class="input-small">
                            <?php foreach ($anios_array as $var): ?>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select($anio, $var) ?> value="<?php echo $var ?>"><?php echo $var ?></option>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>

                <!--Dni-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_dni">DNI</label>
                    <div class="controls">
                        <input class="input-xlarge"  type="text" id="p_dni" placeholder="DNI"  data-type="number" oninput="validar('dni')" value="<?php echo $p_dni ?>" >&nbsp; &nbsp;<img id="img_dni" style="visibility:  hidden" src="<?php echo base_url() ?>images/ajax-loader.gif" />
                    </div>
                </div>



                <!--Localidad-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label"  for="p_localidad">Localidad </label>
                    <div class="controls ui-widget">
                        <select class="input-xlarge" id="p_localidad"  name="p_localidad">
                            <?php foreach($localidades_array as $var): ?>
                            <option <?php $this->gf->c_select($var['localidad'],$p_localidad) ?> value="<?php echo $var['localidad']?>"><?php echo $var['localidad'] ?></option>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>

                <!--Telefono-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_telefono">Télefono </label>
                    <div class="controls">
                        <input class="input-xlarge"  type="text" id="p_telefono" placeholder="Télefono" value="<?php echo $p_telefono ?>">
                    </div>
                </div>


                <!--Obra Social-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="id_obra_social">Obra social</label>
                    <div class="controls">
                        <select class="input-xlarge"  name="id_obra_social" id="id_obra_social">
                            <?php foreach ($os_array as $var): ?>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_obra_social'], $id_obra_social) ?> value="<?php echo $var['id_obra_social'] ?>"><?php echo $var['os_nombre'] ?></option>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>

                    </div>
                </div>

                <!--Numero afiliado-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="p_numero_afiliado">Número afiliado</label>
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            </div>
    </div>
    <!----------------------------------BOTONES------------------------------------>    

    <div class="offset5 span7">
        <button type="submit" id="guardar-button" data-toggle="modal" class="btn-primary btn" onclick="check();">Guardar</button>
        <?php if ($tipo_template == '') : ?>
            <a href="<?php echo base_url() ?>pacientes/lists" class="btn btn-inverse"  >Volver</a> </div>
    <? endif ?>

</form> 


<!--------------------------------INPUT HIDDEN--------------------------------->
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</div>
<?php $this->load->view('mensajes/mensaje_exito') ?>